Transmissão da dor para o sistema nervoso central

              Os aferentes nociceptivos primários, representados pelas fibras A-d e C, são fibras sensoriais de elevado limiar, projetadas da periferia para o corno dorsal da medula onde ativam grande número de neurônios internunciais de segunda ordem e neurônios de projeção da medula, alguns dos quais são ativados exclusivamente por estímulos nóxicos (nociceptivos específicos) e outros por estímulos de baixa intensidade (neurônios de larga faixa dinâmica ou multirreceptivos). As fibras C não-mielinizadas terminam nas lâminas I, II e V do corno dorsal, enquanto as fibras mielinizadas A-d terminam na lâminas I e II e também penetram mais profundamente nas lâminas V e X (Figura 1)1.

             Sabe-se atualmente que a medula, que tradicionalmente foi considerada como simples estação intermediária para os impulsos sensoriais, é formada por complexa estrutura contendo grande variedade neuronal e arranjos sinápticos, bem como considerável número de neurotransmissores e neuropeptídios. A medula permite não somente a recepção e transmissão dos impulsos sensoriais como também um elevado grau de modulação central, envolvendo abstração local, integração, seleção e dispersão apropriada dos impulsos sensoriais. Esta complexa forma de processamento medular é ativada através de fenômenos centrais de convergência e somação, bem como através de influências excitatórias e inibitórias, envolvendo neuronais periféricas, interneurônios locais, vias neuronais do tronco encefálico e supraespinhais e córtex cerebral. Após sofrer as influências de modulação do corno dorsal alguns impulsos nociceptivos passam diretamente ou através de interneurônios para as células do corno anterior e anterolateral onde estimulam neurônios somatomotores e pré-ganglionares simpáticos, provocando resposta nociceptiva segmentar autonômica reflexa. Outros impulsos nociceptivos são transmitidos para neurônios que fazem sinapse com neurônios do trato espinotalâmico e outros sistemas ascendentes que então convergem para o tronco encefálico e estruturas supraespinhais onde promovem respostas reflexas suprasegmentares e corticais.

          Diversos neurotransmissores, aminoácidos e neuropeptídios são liberados pelos terminais dos aferentes primários no corno dorsal da medula, onde exercem importante papel na modulação da transmissão nociceptiva. Entre tais substâncias destacam-se os aminoácidos excitatórios glutamato e aspartato e diversos outros neurotransmissores e neuropeptídios, incluindo as taquicininas [substância P (SP), neurocinina A (NKA) e neurocinina B (NKB)], peptídeo geneticamente relacionado com a calcitonina (Calcitonin Gene-Related Peptídeo-CGRP), colecistocinina (CCK), somatostatina, óxido nítrico (NO), prostaglandinas (PG), galanina, encefalinas e endorfinas (Figura 2) 3-6. Um dos mecanismos centrais de grande importância na fisiopatologia da dor é o da transmissão facilitada no corno dorsal e consequentemente para as vias nociceptivas mais altas. Mendell (1996) 7 demonstrou que os neurônios de Larga Faixa Dinâmica do corno dorsal da medula espinhal exibem uma potenciação dependente da frequência de suas respostas à repetida estimulação das fibras aferentes C, fenômeno referido como de facilitação central.

           Assim, a somação temporal lenta de estímulos induzidos por aferente nociceptivo C leva a uma sensibilização central dos neurônios nociceptivos do corno dorsal que se manifesta por uma redução do limiar de estimulação, com consequente elevação na frequência de descargas espontâneas destes neurônios no recrutamento de outros circuitos sinápticos com expansão de seu campo receptivo e em exagerada resposta a estímulos somatosensoriais, mecânicos e térmicos. A somação temporal de potenciais sinápticos lentos promove alteração nos sistemas de segundo mensageiro e fosforilação de receptores. Este mecanismo neuronal pode se manifestar no paciente como alodínia e hiperalgesia.

           Este fenômeno de facilitação central se deve à interação de dois mediadores liberados pelos terminais da fibra C na medula, principalmente o glutamato, que age nos receptores NMDA (NMetil-D-Aspartato) e a substância P que age nos receptores NK-1 de neurocinina. O bloqueio dos potenciais lentos na medula, seja através de antagonistas do receptor NMDA ou de antagonistas de neurocinina, previne o estabelecimento da sensibilização central.

Revista Brasileira de Anestesiologia 241

Vol. 48, Nº 3, Maio - Junho, 1998

Receptores da dor e sua estimulação

          O primeiro passo na seqüência dos eventos que originam o fenômeno doloroso é a transformação dos estímulos agressivos em potenciais de ação que, das fibras nervosas periféricas, são transferidos para o sistema nervoso central.

Os receptores específicos para a dor estão localizados nas terminações de fibras nervosas Ad e C e, quando ativados, sofrem alterações na sua membrana, permitindo a deflagração de potenciais de ação.

As terminações nervosas das fibras nociceptivas Ad e C (nociceptores) são capazes de traduzir um estímulo agressivo de natureza térmica, química ou mecânica, em estímulo elétrico que será transmitido até o sistema nervoso central e interpretado no córtex cerebral como dor. As fibras Ad são mielinizadas e as fibras C não são mielinizadas e possuem a capacidade de transmitir estímulos dolorosos em diferentes velocidades. As fibras Ad, em função da presença da bainha de mielina, transmitem o estímulo doloroso de forma rápida, enquanto as fibras C são responsáveis pela transmissão lenta da dor. Ambas são classificadas em subtipos Ad1, Ad2, C1 e C2.

A transmissão dos estímulos nocivos através da medula espinhal não é um processo passivo. Os circuitos intramedulares têm a capacidade de alterar o estímulo e a conseqüente resposta dolorosa. A interação entre esses circuitos medulares determinará as mensagens que atingirão o córtex cerebral.

A sensibilização central implica alterações dos impulsos periféricos, com adaptações positivas ou negativas. Ocorre redução do limiar ou aumento da resposta aos impulsos aferentes, descargas persistentes após estímulos repetidos e ampliação dos campos receptivos de neurônios do corno dorsal.

Impulsos repetidos em fibras C amplificam sinais sensoriais em neurônios espinhais, enviando mensagens para o encéfalo. Lesões periféricas induzem plasticidade em estruturas supra-espinhais por meio de mecanismos que envolvem tipos específicos de receptores para o glutamato. Após a agressão tecidual há liberação de neurotransmissores, como substância P, somatotastina, peptídeo geneticamente relacionado com a calcitonina, neurocinina-A, glutamato e aspartato. Essas substâncias estão relacionadas com a ativação de potenciais pós-sinápticos excitatórios e dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e não-NMDA.Estímulos freqüentes dos aferentes geram a somação dos potenciais de ação e conseqüente despolarização pós-sinápticas cumulativa. Depois da ativação de receptores NMDA pelo glutamato há remoção do íon magnésio do interior do receptor e o influxo de cálcio para a célula, do que resulta a amplificação e o prolongamento da resposta ao impulso doloroso.

O aumento do cálcio tem como conseqüência a ativação da enzima óxido nítrico-sintetase e a estimulação da transcrição de protoncogenes. Estes são genes localizados no sistema nervoso central e estão envolvidos na formação de dinorfinas e encefalinas. As encefalinas têm ação antinociceptiva e estão envolvidas no processo de redução da neuroplasticidade e hiperalgesia. Entretanto, as dinorfinas têm um efeito complexo, já que possuem ação algogênica e antinociceptiva.

As fibras nociceptivas cruzam a linha média no nível do corno dorsal da medula espinhal e ascendem pelos tratos espinotalâmicos, espinorreticular, espinomesencefálico, coluna dorsal pós-sináptica e sistema espinopontoamigdaliano. Algumas dessas fibras terminam no núcleo talâmico ventroposteromedial (VPM) e depois ascendem para o córtex cerebral somestésico (S1 e S2), córtex insular e cingular anterior. Outros neurônios projetam axônios para o hipotálamo, formação reticular, substância cinzenta periaquedutal, núcleo medial e intratalâmico, e estruturas encefálicas anteriores que são responsáveis pelas respostas neuroendócrinas e emocionais a dor.

A ativação de fibras nociceptivas periféricas provoca migração retrógrada de fator de crescimento nervoso (NGF) para a medula espinhal e induz resposta segmentar reflexa, com transporte anterógrado de substância P para a periferia, ocasionando vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular, atração de células do sistema imune para o local da lesão e degranulação de mastócitos com liberação de diversos neuromediadores. Desse modo, a substância P ajuda na manutenção e na expansão do processo inflamatório para o campo receptivo de fibras nervosas adjacentes à área lesada, constituindo a hiperalgesia secundária.

Por outro lado, as fibras adrenérgicas, além de contribuírem com o processo supracitado, aumentam a sensibilidade de fibras nociceptivas à ação de bradicinina. Potencializam esses efeitos, o vasoespasmo e o espasmo muscular, reflexos que proporcionam liberação de radicais ácidos e, conseqüentemente, a redução do limiar "para disparos" da fibra nociceptiva.

Referência: ROCHA, Anita Perpétua Carvalho et al. Dor: aspectos atuais da sensibilização periférica e central. Rev. Bras. Anestesiol. [online]. 2007, vol.57, n.1, pp. 94-105. ISSN 0034-7094.

Tipos de DOR

            A dor é uma experiência humana.
        A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP-International Association for the Study of Pain) da seguinte forma: “uma experiência sensória e emocional desagradável associada com uma potencial ou real ameaça ao organismo”.

Existem vários tipos de dor, várias classificações e subdivisões. A dor pode ser aguda ou crônica. Dor aguda é uma dor que ocorre logo após algo ter acontecido, como uma batida, um trauma, uma cirurgia, infecção, ferimentos, queimaduras, fraturas, inflamações, distensão ou estreitamento de  vísceras (estômago, intestino), ou alteração de função de um órgão, da circulação sangüínea, dor de dente.

A dor crônica é uma dor mais prolongada, ariunda de uma doença crônica, causa importante decréscimo na qualidade de vida do paciente. Existem vários tipos de dor crônica, dor de cabeça (cefaleias primárias), dor nas costas ou lombares (lombalgias), dor na nuca (cervicalgia), dor relacionada ao cancer, fibromialgia, dor miofascial, distrofia, dor fantasma, dor central, dores de coluna, dor articular (nas juntas), neuralgias.

A dor não pode ser medida por exame, é uma experiência vivida pela pessoa, porisso, é subjetiva e recebe interferência de aspectos emocionais, psicológicos, comportamentais, como a preocupação, ansiedade, depressão, assim como hábitos e vícios: cigarro, exercícios físicos, sobrecargas de trabalho.

A dor então constitui num sistema de defesa do organismo, num sinal de alerta do corpo para que haja um reequilíbrio antes perdido. É um aviso para que o indivíduo se retire de um ambiente inadequado, tóxico, potencialmente lesivo. Em última análise, para que haja uma adaptação do meio interno com o meio externo, do organismo com o meio ambiente. A dor de cabeça, assim como todas as demais dores, está inserida nesse contexto.